Johana Gutiérrez. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética.
La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune que se produce en individuos genéticamente predispuestos, incluidos adultos y niños, que desarrollan una reacción inmunitaria al gluten. Aunque esta enfermedad afecta principalmente al intestino delgado, sus manifestaciones clínicas son amplias, con síntomas tanto intestinales como extraintestinales. Hay múltiples factores que pueden afectar a esta enfermedad, como los ambientales, los genéticos y el desequilibrio inmunitario.
El gluten es un tipo de proteína que existe principalmente en el trigo, la cebada y el centeno, y que representa entre el 80% y el 85% de la proteína total del trigo. Se trata de una mezcla de proteínas compuesta por cientos de monómeros, oligómeros y polímeros, que incluyen principalmente gliadina y glutenina. Entre ellas, la principal proteína antigénica causante de la EC es la gliadina, que es rica en glutamina y prolina, y no puede ser digerida por las enzimas digestivas humanas y la peptidasa de borde en cepillo. Los péptidos ricos en prolina están protegidos de la proteólisis por las enzimas de la membrana del borde en cepillo gástrico, pancreático e intestinal, por lo que tienen la oportunidad de acumularse hasta alcanzar altas concentraciones en el intestino delgado. Sin embargo, se han identificado bacterias orales que secretan enzimas degradantes de la gliadina (gluten). También se han identificado y purificado las enzimas más activas que degradan la gliadina. Aparte de los interesantes hallazgos biológicos, estas bacterias y enzimas pueden conducir a estrategias novedosas y eficaces para desintoxicar los péptidos inmunógenos del gluten antes de que lleguen al intestino delgado proximal. Parte del gluten es hidrolizado por las proteasas microbianas orales en la cavidad bucal, reduciendo así su inmunotoxicidad. Sin embargo, la mayor parte del gluten es hidrolizado por la pepsina en péptidos de alto peso molecular en el estómago. Los péptidos que entran en el intestino delgado desde el estómago no se degradan fácilmente debido a su riqueza en prolina. Permanecen en el intestino durante mucho tiempo y aumentan la probabilidad de desencadenar una respuesta inmunitaria. Un gran número de péptidos poliméricos inmunogénicos se acumulan en la luz intestinal, incluyendo principalmente péptidos inmunodominantes (como el péptido P57-P89 y el péptido 33 de la α-gliadina) y péptidos no inmunodominantes (como el P31∼P43), desencadenan la respuesta inmunitaria adaptativa mediada por las células CD4 + Th1 y la respuesta inmunitaria innata mediada por los linfocitos intraepiteliales, respectivamente, y provocan la infiltración de células inflamatorias epiteliales intestinales, la atrofia de las vellosidades y la hiperplasia de las criptas.
Además del gluten, la disbiosis de la microbiota de la flora del tracto digestivo puede ser otro factor ambiental que desencadena la EC. Los estudios han confirmado que los pacientes con EC presentan trastornos de la flora del tracto digestivo. La abundancia y la diversidad de los comensales beneficiosos han disminuido, mientras que los patógenos han aumentado. La enfermedad celíaca se asocia a una disbiosis intestinal caracterizada por el aumento de las características de virulencia de los patógenos. Las investigaciones también han demostrado que la dieta tiene una gran influencia en la composición y la función de la flora intestinal, y que el gluten puede afectar a la estabilidad de la flora intestinal.
GLUTEN Y LA FLORA ORAL
Hasta ahora, se ha descubierto que hay más de 1.000 tipos de bacterias en la cavidad oral que habitan en la saliva, los dientes, la encía y otras partes diferentes, por lo que la cavidad oral se convierte en el segundo lugar donde los microorganismos están densamente colonizados en el tracto digestivo. Las últimas investigaciones demuestran que la flora simbiótica oral puede aumentar la función inmunitaria de la mucosa oral para evitar la invasión de microorganismos patógenos.
La flora de la cavidad oral de los seres humanos sanos puede ser transportada en grandes cantidades hasta el extremo distal del tracto digestivo, pero la translocación de especies orales al intestino se considera un acontecimiento aberrante poco frecuente, sin embargo, algunos microorganismos orales pueden inducir enfermedades intestinales en individuos genéticamente susceptibles.
En la actualidad, la mayoría de los estudios se limitan a explorar la relación entre la microflora y las enfermedades intestinales. Sin embargo, la cavidad oral es el primer órgano digestivo que entra en contacto con los alimentos y se correlaciona con las enfermedades del sistema digestivo directamente. Por lo tanto, sobre la base de los estudios de la flora duodenal y la flora colónica, la flora salival debería analizarse más a fondo para mejorar la descripción de las características de la flora del tracto digestivo. Los pacientes con EC presentan una disbiosis de la flora oral.Existe una flora microbiana en la cavidad oral que está relacionada con el metabolismo del gluten en la EC. Aunque los alimentos que contienen gluten permanecen poco tiempo en la cavidad oral, el número y los tipos de flora en la saliva son significativamente mayores que los colonizados en el estómago y el duodeno. El efecto de la flora oral en la digestión del gluten no debe ignorarse. Los investigadores han descubierto que el metabolismo inicial de la gliadina en la cavidad oral puede estar relacionado con los géneros de Rothia, Actinomyces, Neisseria y Streptococcus que colonizan la cavidad oral. En comparación con las personas sanas, la saliva de los pacientes con EC es rica en bacterias que podrían degradar el gluten, y la tasa de degradación del gluten es mayor.
Sin embargo, aún queda recorrido en esta línea de investigación, ya que, hay estudios que, desde el punto de vista contrario, informan de que las enzimas microbianas orales degradan parte del gluten, lo que, a su vez, induce aún más la inflamación intestinal.
EL GLUTEN Y LA FLORA INTESTINAL
El intestino es el lugar más densamente colonizado de microflora en el tracto digestivo. Una estimación refinada mostró que la microflora en un cuerpo humano estaba en una proporción de 1,3:1 con respecto a las células humanas. Se estimó que más de 1.000 tipos de microorganismos viven en el intestino.
Según la interacción con el huésped, la flora intestinal se divide en tres categorías: probióticos (como Lactobacillus, Bifidobacterium, etc.), patógenos (como Clostridium, Enterococcus faecalis, etc.) y patógenos oportunistas. La flora intestinal de las personas sanas puede proteger y mantener la función de barrera intestinal, promover el metabolismo y la absorción de nutrientes, regular la inmunidad, antienvejecimiento, prevenir y suprimir el cáncer, etc.
Un gran número de estudios han demostrado que una vez que se rompe el equilibrio entre la microflora intestinal y el cuerpo humano, dará lugar a múltiples enfermedades sistémicas, como la obesidad, la diabetes, la aterosclerosis, el síndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celíaca a través del metabolismo de los ácidos biliares, el eje cerebro-intestino, la barrera intestinal y el sistema inmunitario, etc..
La gliadina induce directamente la disbiosis de la flora intestinal
En el caso de los pacientes de la enfermedad celíaca, el equilibrio entre la microflora intestinal y el cuerpo humano podría romperse a causa de la gliadina. Desde la boca y el estómago, una gran cantidad de gliadina no degradada es empujada hacia el intestino delgado y el intestino grueso, proporcionando abundantes sustratos para diferentes bacterias en la cavidad intestinal, promoviendo así la reproducción de las bacterias que degradan la gliadina y rompiendo el estado estable de la flora intestinal.
La flora intestinal favorece la hidrólisis de la gliadina
El cuerpo humano carece de proteasas, capaces de digerir completamente el gluten. No se puede ignorar el papel de la flora intestinal en el proceso de dicho metabolismo proteico. La gliadina no degradada es transportada desde el intestino delgado al intestino grueso. Una vez que entra en el intestino grueso, está en estrecho contacto con un gran número de microorganismos del intestino. Debido a la diversidad de genes bacterianos en el intestino grueso y a sus diferentes vías bioquímicas respecto al cuerpo humano, hace que ciertos microorganismos intestinales tengan la capacidad de metabolizar la gliadina
La gliadina combinada con la flora intestinal induce la inflamación intestinal
Obviamente, los investigadores no pueden determinar que la disbiosis de la flora intestinal sea el resultado de la enfermedad celíaca o un factor ambiental de la EC, o ambos. Convencionalmente, se consideraba que la gliadina activaba la inmunidad innata y la inmunidad adaptativa, y que activaba la inflamación intestinal al inducir la producción de citocinas y quimiocinas.
Como todos sabemos, los factores inmunitarios son una de las causas de la EC, y la inmunidad adaptativa desempeña un papel importante en la patogénesis de la EC. Los estudios han descubierto que la flora intestinal está estrechamente relacionada con la inmunidad adaptativa, y la microflora intestinal tiene importantes efectos reguladores sobre las dos ramas de la inmunidad adaptativa del huésped, las células B y las células T. La flora intestinal puede promover la producción de IgA en el intestino regulando la respuesta de las células B; también puede mantener el equilibrio entre la inflamación intestinal y la tolerancia inmunitaria.
La gliadina evoca la disfunción de la barrera intestinal, lo que conduce al crecimiento excesivo y a la translocación de bacterias patógenas intestinales, lo que da lugar a un desequilibrio microecológico intestinal; el desequilibrio microecológico activa la respuesta inflamatoria inmunitaria mediante la regulación de las células B y T. Los factores inflamatorios pueden aumentar aún más la permeabilidad de la mucosa intestinal al destruir las células epiteliales intestinales y agravar la enfermedad celíaca. La respuesta inmunitaria de la mucosa intestinal de la EC puede destruir directamente la barrera biológica, afectando así a la homeostasis microbiana. El desequilibrio de la flora, o disbiosis, actúa como un factor patógeno que se contrapone a la EC, formando así un círculo vicioso y una inflamación continua.
¿Ha mejorado significativamente la flora del tracto digestivo de los pacientes con EC tras el tratamiento con una dieta sin gluten?
Los estudios han revelado que la flora del tracto digestivo de los pacientes con EC que reciben tratamiento con DGF sigue estando en un estado de desequilibrio.
La dieta sin gluten es un factor importante que afecta a la composición de la flora intestinal, no sólo no restablece completamente la flora del tracto digestivo de los pacientes con EC, sino que también afecta a la homeostasis de la flora en personas sanas. Una dieta de sin gluten influye claramente en la abundancia de varias especies, en particular las que participan específicamente en el metabolismo de los carbohidratos y el almidón. La dieta es un factor importante que afecta a la abundancia, la diversidad y la función de la flora. Entre los diferentes componentes de la dieta, la fibra tiene un efecto positivo sobre la microflora intestinal y sus metabolitos relacionados. En comparación con la dieta estándar, la dieta sin gluten contiene menos fibra, lo que es un factor que conduce a la disbiosis de la flora intestinal.
El efecto de los probióticos en la EC
No hay muchos estudios sobre el efecto de los probióticos en la EC, sin embargo, varios estudios concluyen que podría ayudar a mejorar el estado de salud de los pacientes con EC, que tienden a mostrar alteraciones en la composición de la microbiota intestinal. Sin embargo, se deben prescribir las cepas correctas y el profesional sanitario debe implementarle al paciente un tratamiento personalizado. Existe la necesidad de tratamientos alternativos para mejorar en parte la sintomatología.
Bibliografía: Wu X, Qian L, Liu K, Wu J, Shan Z. Gastrointestinal microbiome and gluten in celiac disease. Ann Med. 2021 Dec;53(1):1797-1805. doi: 10.1080/07853890.2021.1990392. PMID: 34647492; PMCID: PMC8519548.