Johana Gutiérrez. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética.
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía inmunomediada crónica del intestino delgado desencadenada por la exposición al gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos.
El diagnóstico de la EC es válido en pacientes que, permaneciendo dieta con gluten, presentan serología positiva e histopatología celíaca evidente. Estos pacientes pueden iniciar fácilmente una dieta sin gluten (DSG). El cumplimiento estricto de la dieta es esencial en todos los casos, ya que la EC no tratada puede dar lugar a complicaciones graves.
Sin embargo, en algunos casos, los hallazgos de laboratorio e histológicos no coinciden con los síntomas que presentan los pacientes y son insuficientes para un diagnóstico directo.
En casos equívocos de diagnóstico, se requiere una investigación detallada, utilizando pruebas auxiliares y un enfoque diferente.
Pruebas serológicas para la enfermedad celíaca
La prueba preferida para la EC es el anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular (TTG IgA), que se caracteriza por su alta sensibilidad (93%) y especificidad (95%). Otra prueba comúnmente utilizada es el anticuerpo IgA antiendomisio (EMA), que es la más específica de todas las pruebas. Sin embargo, esta última prueba es técnicamente más difícil, ya que requiere una técnica de inmunofluorescencia que es un método cualitativo; por lo tanto, depende del observador y es menos objetiva. Aunque ambas pruebas son muy eficaces, la serología no es suficiente para confirmar el diagnóstico (al menos en pacientes adultos).
Resultados falsos positivos: Los resultados falsos positivos pueden producirse debido a la reactividad cruzada de los anticuerpos en condiciones como la infección entérica, la enfermedad hepática crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva o la hipergammaglobulinemia.
Resultados falsos negativos: El factor más importante para obtener resultados serológicos fiables es que el paciente debe seguir una dieta que contenga gluten antes de realizar la prueba, ya que seguir una dieta baja en gluten es la principal razón para obtener resultados serológicos con falsos negativos. Estos resultados pueden estar asociados a la deficiencia de IgA, que es más común en los pacientes con EC que en la población general, ya que el 2-3% de los pacientes están afectados.
Para garantizar que todos los pacientes con deficiencia de IgA se sometan a las pruebas de EC, se recomienda garantizar que todos los pacientes con deficiencia de IgA se sometan a las pruebas de EC adecuadas o incluir pruebas basadas en IgA e IgG. En los pacientes con deficiencia de IgA, deben realizarse pruebas basadas en IgG (anticuerpos IgG contra el péptido desamidado [DGP] o anticuerpos IgG TTG). La combinación de inmunoensayos más eficaz es la de TTG IgA y DGP IgG. Los títulos de anticuerpos se corresponden con el grado de atrofia de las vellosidades y en las lesiones menos destructivas suelen ser de bajo nivel o negativos. Por lo tanto, una serología negativa no excluye el diagnóstico y si la sospecha de EC es alta, debe realizarse una biopsia intestinal aunque la serología sea negativa.
Enfermedad celíaca seronegativa (ECS): se define por la ausencia de anticuerpos TTG en presencia de histopatología y haplotipo DQ2 y/o DQ8 del antígeno (HLA). Esta condición puede ser causada por una fuerte afinidad antígeno-anticuerpo que resulta en la deposición en la mucosa de inmunocomplejos transglutaminasa tisular (tTG)/anti-tTG y la falta de paso de anticuerpos a la circulación. La detección de estos depósitos en la biopsia del intestino delgado sugiere fuertemente la EC. Otra posible explicación de la EC podría ser una maduración incompleta de las células plasmáticas con el consiguiente fracaso en la producción de anticuerpos.
Enfermedad celíaca latente o potencial: Hay varias razones para que la serología sea positiva sin atrofia vellositaria,condición que se define como EC latente o potencial. En estos pacientes, puede haber cambios histológicos leves, como un aumento de los linfocitos intraepiteliales (LIE). Dado que la distribución de las lesiones en la EC suele ser irregular, la atrofia vellositaria puede estar localizada sólo en el bulbo duodenal o en las partes distales del yeyuno, por lo que la biopsia puede pasar desapercibida. Por lo tanto, si esta condición persiste, puede ser necesario repetir la biopsia o la cápsula.
Cambios histopatológicos en la enfermedad celíaca: La mucosa del intestino delgado consta de vellosidades que se extienden por encima de la mucosa superficial y de las criptas de Lieberkühn, que se extienden por debajo de la superficie. La proporción normal entre vellosidades y criptas oscila entre 3:1 y 5:1.12 El epitelio velloso está compuesto principalmente por células absorbentes y células caliciformes, con IELs entre ellas. Se trata principalmente de linfocitos T CD3+ y CD8+, normalmente distribuidos en un patrón decrescendo con un mayor número en la base de las vellosidades y disminuyendo hacia la punta. Lo normal es considerar que el recuento de IELs es inferior a 25 por cada 100 enterocitos. Las células plasmáticas, los linfocitos y una pequeña cantidad de eosinófilos y macrófagos suelen estar presentes en la lámina propia.
La biopsia del intestino delgado se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la EC. Debido a que los cambios histopatológicos relacionados con la EC son irregulares, se incluyen múltiples biopsias. El bulbo duodenal es el primer punto de contacto del gluten y en el 9-13% de los pacientes puede ser la única localización de atrofia vellositaria.
Duodenosis linfocítica: Los cambios histológicos asociados a la EC pueden clasificarse según la clasificación de Marsh/Oberhuber o Corazza.
La lesión Marsh I, también conocida como duodenosis linfocítica (LD), se caracteriza por una arquitectura vellositaria normal y más de 25 LIE por cada 100 enterocitos. Esta es una condición común, con una prevalencia del 5,4% en la población general. La LD en la biopsia duodenal con serología positiva puede representar la EC, pero se requieren más investigaciones para apoyar el diagnóstico. La prevalencia de la EC en el 9% hasta el 40% de los pacientes con LD. Las razones comunes para esta patología son también el Helicobacter pylori y otras infecciones gastrointestinales, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, el uso de antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la bomba de protones, hipogammaglobulinemia, trastornos autoinmunes o trastornos inflamatorios crónicos.En la mayoría de los casos no se encuentra ninguna causa de la LD y estas alteraciones suelen desaparecer en biopsias repetidas. Hay una alta prevalencia de pacientes que cumplen los criterios del síndrome del intestino irritable (SII) en de este grupo.
Como se ha mencionado anteriormente, la serología se correlaciona con el grado de la lesión de la mucosa; por lo tanto, una serología negativa no excluye la EC en los pacientes con LD. En los casos dudosos, la historia del paciente debe revisarse. Si no hay una causa aparente de LD y se sospecha de EC, debe realizarse la tipificación del HLA y la repetición de la biopsia después de la provocación con gluten. Si la biopsia y la serología repetidas después de la prueba del gluten son negativos, la EC es poco probable.
Sensibilidad al gluten no celíaca: En el caso de pruebas negativas para alergia al trigo (WA), debe considerarse la sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS). Esta condición también puede revelar una mucosa ligeramente inflamada, aunque el recuento de IELs no es tan elevado como en los pacientes con EC. Normalmente, los síntomas desaparecen tras la eliminación del gluten. La recaída de los síntomas con aparición de horas a días después de la exposición al gluten, confirma el diagnóstico.
Atrofia vellositaria (AV): El diagnóstico definitivo de EC en adultos se realiza en presencia de atrofia vellositaria (AV) en la biopsia duodenal. La AV se define como un aplanamiento de la superficie secundario al acortamiento de las vellosidades intestinales y se asocia a un aumento de las mitosis de las células de la cripta y de la elongación de la cripta. Para evaluar correctamente la VA en la biopsia duodenal, las muestras de buena calidad, deben ser valoradas por personal técnico cualificado. El seccionamiento tangencial y el tamaño insuficiente de las de las muestras pueden llevar a una interpretación errónea y a un sobrediagnóstico.
Aunque la EC es la causa más común de atrofia de las vellosidades, hay muchas otras condiciones con una histopatología similar. Por lo que hay que ampliar las pruebas diagnósticas. Se recomienda realizar también una tipificación HLA DQ2/DQ8 en el primer paso para poder excluir la EC en caso de resultado negativo. La revisión cuidadosa de la historia del paciente puede proporcionar pistas clínicas para reducir las posibles causas. Por último, las muestras de biopsia deben ser revisadas por patólogos gastrointestinales experimentados en busca de características histológicas específicas.
Como se ha mencionado anteriormente, en los pacientes que siguen una dieta con gluten, una serología positiva y una histopatología celíaca evidente es suficiente para establecer con seguridad el diagnóstico de EC e introducir una DSG. En los casos equívocos, deben realizarse más investigaciones para excluir otras posibles causas. Si la EC sigue siendo posible, estos pacientes deben iniciar una DSG. Los cambios histológicos en respuesta a una GFD en pacientes con VA apoyan fuertemente el diagnóstico. A diferencia de las recomendaciones anteriores, la biopsia de seguimiento no debe ser antes de los 6 meses de tratamiento con una DSG, ya que, en este periodo de seguimiento, no es frecuente que se recupere por completo la mucosa duodenal.
¿Qué pasa si la enfermedad celíaca que no responde?
Normalmente, en los pacientes con EC se produce una mejora clínica y serológica clínica y serológica después de semanas o meses de tratamiento con una DSG. Sin embargo, hasta un 4-30% de los pacientes con síntomas, signos o anomalías de laboratorio persisten a pesar de 6-12 meses de tratamiento. Estos pacientes pueden estar afectados por una enfermedad celíaca que no responde (NRCD) y deben ser diagnosticados con mayor profundidad para encontrar su causa.
El primer paso es la confirmación del diagnóstico de EC mediante la revisión de la biopsia inicial del paciente y la serología. Si el diagnóstico es seguro, entonces se debe evaluar la adherencia a una sin gluten. La ingestión de gluten es la causa más común de la ECNR y es responsable del 36-51% de los casos. No existe un método de laboratorio objetivo para detectar la contaminación por gluten. Además, la serología negativa puede no revelar una ingesta de gluten intermitente o de bajo nivel. Por lo tanto, lo primero será realizar un examen detallado de la dieta del paciente por un dietista-nutricionista experto en busca de posibles fuentes de gluten. El siguiente paso es repetir la biopsia del intestino delgado con biopsias de colon en el caso de diarrea persistente. Si no hay atrofia de las vellosidades, otras condiciones responsables de los síntomas persistentes deben considerarse.
Un escenario es que la EC principalmente asintomática coexista con otra enfermedad que tenga síntomas similares, pero sin atrofia vellositaria evidente, por ejemplo, intolerancias alimentarias, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, colitis microscópica, enteritis eosinofílica, SII, enfermedad de Crohn, malabsorción de sales biliares, hipertiroidismo. Otra opción es que los cambios secundarios, como la intolerancia a la lactosa o la deficiencia exocrina pancreática, persistan a pesar de la recuperación de las vellosidades.
La presencia de AV en la biopsia repetida puede ser el resultado de un diagnóstico inicial erróneo de una enfermedad autoinmune concurrente que no responde a una DSG o de una enfermedad celíaca refractaria (ECR). Los procedimientos endoscópicos y de imagen deben emplearse para excluir la presencia de zonas afectas por gluten como causa de los síntomas recurrentes, sobre todo en pacientes que presenten una pérdida de peso significativa e inexplicable, obstrucción intestinal, hemorragia gastrointestinal, anorexia, prurito, fiebre, diaforesis nocturna o dolor abdominal.
Enfermedad celíaca refractaria: La ECR se define como síntomas y signos de malabsorción persistentes o recurrentes con VA a pesar de una estricta DSG durante más de 12 meses.
Esta enfermedad afecta aproximadamente al 1-2% de los pacientes con EC y es responsable del 10-18% de los casos de ERNC. Se suele diagnosticar a partir de los 50 años y es excepcional en la infancia. La mayoría de los pacientes presentan síntomas recurrentes años después de la respuesta clínica inicial a una dieta sin gluten.
Conclusiones
En resumen, aunque el diagnóstico de la EC suele basarse en los síntomas típicos y en los hallazgos histológicos y de laboratorio histológicos, hay casos poco claros en los que es necesario un examen más detallado. Cada método de diagnóstico es susceptible de influir en su resultado por diferentes motivos. Un enfoque diagnóstico cuidadoso y preciso reduce el riesgo de diagnóstico erróneo. La imagen histopatológica específica en combinación con los indicios clínicos ayuda a diferenciar la EC de sus imitaciones y permite un tratamiento correcto.
La persistencia o recurrencia de los síntomas a pesar del tratamiento en curso requiere la revisión del diagnóstico inicial, la evaluación de la adherencia a una dieta exenta de gluten y la valoración de trastornos o complicaciones asociadas.
BIBLIOGRAFÍA: Kowalski K, Mulak A, Jasińska M, Paradowski L. Diagnostic challenges in celiac disease. Adv Clin Exp Med. 2017 Jul;26(4):729-737. doi: 10.17219/acem/62452. PMID: 28691413.
Foto de Louis Reed en Unsplash
