Johana Gutiérrez. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el diagnóstico de la EC en adultos se realiza tradicionalmente sobre la base de pruebas serológicas y la detección de hallazgos histopatológicos característicos en muestras de biopsia endoscópica. La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) declaró en 2012 que el diagnóstico de la EC en niños puede realizarse en base a la presencia de síntomas adecuados, como un nivel de anticuerpos IgA transglutaminasa tisular (TGA) al menos 10 veces superior al normal, anticuerpos antiendomisio (EMA) positivos y un genotipo HLA adecuado. Aunque se trata de un gran avance, paradójicamente ha generado una nueva controversia, ya que estas directrices no se adoptan actualmente en todos los países y no están destinadas a los adultos.
En el presente estudio, el objetivo ha sido evaluar por primera vez los resultados de la biopsia endoscópica y los resultados serológicos asociados al diagnóstico de la EC, y evaluar si este proceso diagnóstico para niños puede aplicarse también a los pacientes adultos.
RESULTADOS
Participantes en el estudio:
Pacientes de más de 18 años de edad diagnosticados de EC. Se evaluaron los resultados de las pruebas serológicas y de la biopsia endoscópica. Se excluyeron del estudio los pacientes con más de un mes de duración entre la serología celíaca y la endoscopia, los diagnosticados de EC antes del ingreso, los que seguían una dieta sin gluten y los que presentaban una deficiencia selectiva de IgA.
En el estudio participaron un total de 269 pacientes, de los cuales 165 (61,3%) eran mujeres y 104 (38,7%) hombres. La edad media fue de 31,79 ± 1,01 años entre los hombres y de 31,88 ± 0,84 años entre las mujeres (p=0,94).
Situación de los pacientes según su diagnóstico serológico:
Se tomaron muestras de TGA, EMA y anticuerpos antigliadina de los pacientes que cumplían los criterios adecuados. La serología se estudió utilizando el kit ELISA y un dispositivo Alisei QS. Los resultados se evaluaron en U/mL y el valor de corte para la TGA se tomó como 10 U/mL.
La biopsia se realizó en al menos cuatro localizaciones diferentes del duodeno, incluido el bulbo. En la evaluación patológica, las muestras se clasificaron según la clasificación de Marsh en función del daño de la mucosa. Los pacientes se clasificaron en tres grupos: Marsh 0 (mucosa normal), Marsh 1 y 2, y Marsh 3a-3c (atrofia vellositaria parcial o total).
El valor de TGA de 195 pacientes era inferior a 10 U/mL. Aunque no se observó atrofia de las vellosidades en ninguno de estos pacientes, se detectó un aumento de los linfocitos intraepiteliales (LIE) o hiperplasia de las criptas (Marsh 1 o 2) en 57 pacientes. El valor de TGA fue >10 U/mL en 74 (27,5%) pacientes. Además, 64 (86,5%) de estos pacientes tenían atrofia vellositaria parcial o total (Marsh 3a-3c). Esto dio lugar a una hiperplasia de las criptas (Marsh 2) en siete de los 10 pacientes restantes.
Los anticuerpos EMA se encontraron en 81 (30%) pacientes después de excluir a los pacientes con mucosa duodenal normal. De ellos, 17 se clasificaron como Marsh 1 o 2 con daño leve de la mucosa, y los 64 pacientes restantes se clasificaron como Marsh 3.
Los anticuerpos IgA antigliadina estaban presentes en nueve (6,7%) pacientes con mucosa normal, seis (10%) pacientes con clasificación Marsh 1-2, y 45 (73,7%) pacientes con clasificación Marsh 3a-3c.
Relación entre el nivel de TGA y el daño de la mucosa:
Cuando se compararon los valores de TGA con el daño de la mucosa, no hubo diferencias significativas entre los niveles de TGA en presencia de mucosa normal (Marsh 0) o de hiperplasia de linfocitos o de criptas (Marsh 1-2). En presencia de atrofia parcial o total de la mucosa (Marsh 3a-3c), los valores de TGA fueron significativamente mayores en comparación con los otros grupos. No hubo diferencias significativas en los niveles de TGA entre los pacientes con clasificación Marsh 3a-3c.
El valor de la TGA fue significativamente mayor en los pacientes con atrofia vellositaria (p<0,001) y se correlacionó positivamente con el daño de la mucosa (r=0,60, p<0,01). Considerando el valor de corte de 100 U/mL (>10 ULN) para los anticuerpos TGA, en línea con los criterios regulados por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) para el diagnóstico de EC, la sensibilidad fue del 71,64%, la especificidad del 100% y el valor predictivo positivo (VPP) del 100%. Cuando el valor de corte se tomó como 29,42 U/mL, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 99,5%. Para un valor de corte de TGA de 52,7 U/mL (5,27 ULN), que determina la presencia de atrofia vellositaria parcial o completa en la evaluación realizada considerando el daño de la mucosa, la sensibilidad fue del 90%, la especificidad del 100% y el VPP del 100%.
DISCUSIÓN
En este estudio, se evaluó la aplicabilidad de este método diagnóstico en pacientes adultos, de acuerdo con las recomendaciones de la ESPGHAN, basadas en la recomendación de que al menos un aumento de 10 veces en los anticuerpos IgA-TGA, la EMA positiva sea suficiente para el diagnóstico de EC, y la aplicación de la endoscopia para los pacientes que no cumplan los criterios diagnósticos. Se observó que cuando los anticuerpos IgA-TGA eran >10 ULN, y en el caso de EMA positiva, la sensibilidad para el diagnóstico de EC era del 71,64%, la especificidad era del 100%, y el VPP era del 100%. También se observó que la sensibilidad era del 100%, la especificidad del 99,5% y el VPP del 98,5% cuando el valor de corte era de 29,42 U/mL.
En varios estudios se han sugerido valores de corte distintos de las recomendaciones de la ESPGHAN TGA >10 ULN para el diagnóstico de la EC.
Aunque se han comunicado excelentes valores predictivos en estudios similares, incluido el actual, parece que la biopsia duodenal seguirá formando parte del diagnóstico durante un tiempo. De hecho, la Sociedad Británica de Gastroenterología ha declarado que el enfoque sin biopsia en adultos es prematuro debido a la incompatibilidad entre kits. Por último, en la guía propuesta por la Sociedad Europea para el Estudio de la Enfermedad Celíaca (ESsCD) en 2019, se afirmó que el tema está bajo investigación y se necesitan más datos antes de hacer una recomendación. Las diferencias regionales con respecto a los niveles de TGA también parecen ser una cuestión importante. En publicaciones de América del Norte, se informó de que las pruebas de TGA tienen una escasa precisión, aunque las razones de esto no estaban claras.
La mayor desventaja del enfoque diagnóstico basado en la biopsia son las dificultades experimentadas en el diagnóstico debido a la afectación en parches y a los cambios histopatológicos indistintos debidos a la enfermedad temprana. Los resultados falsos negativos son más frecuentes que los falsos positivos en el diagnóstico. Las interpretaciones erróneas varían entre el 10% y el 20% debido a diversas razones. La relación entre la altura de las vellosidades y la profundidad de las criptas (Vh/CrD), las densidades de CD3+, ɤδ+ y las LIE de tipo velloso son avances prometedores en el diagnóstico histológico.
CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio mostraron que los títulos de TGA son muy eficaces para identificar a los adultos con cambios intestinales relacionados con la EC. Se respalda una estrategia sin biopsia en pacientes adultos en línea con los criterios de la ESPGHAN y aunque el enfoque tiene implicaciones para reducir el coste, el riesgo y el número de casos asociados a la endoscopia diagnóstica en la EC en adultos, son necesarios nuevas investigaciones para la validación local de los umbrales específicos de dichas pruebas, que permitirán que este enfoque tenga un impacto importante en los pacientes adultos.
BIBLIOGRAFÍA
Baykan AR, Cerrah S, Ciftel S, Vural MK, Kasap E. A No-Biopsy Approach for the Diagnosis of Celiac Disease in Adults: Can It Be Real? Cureus. 2022 Jul 3;14(7):e26521. doi: 10.7759/cureus.26521. PMID: 35795577; PMCID: PMC9250690.
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